本中心申请 PI：

承担科室：

试验药品：

中文药名：

英文药名：

商品名：

剂型：

规格：

用法用量：

受试病种：

注册分类：（填写2016版化药注册分类）

国家局批件号/备案号：

进药方式：□免费  □不免费

对照药：

剂型：

规格：

其它（基础/合并用药）：

试验状态： □全国已启动（增加单位）□全国未启动

本中心： □负责 □参与

试验设计总例数：        例

本机构拟承担例数：        例

预期试验期限：

试验分期：

试验类型：□国际多中心 □国内多中心 □国内单中心

标本外送：  □否   □是  

是否需要申请人类遗传办批件：□否   □是

检查是否免费：  □是  □否

受试者补助：□否    □是

申办方：

CRO：

SMO ：

组长单位（协调研究者单位）：

组长单位 PI/协调研究者：

申办方（CRO）联系人

监查员：

电话：

项目经理：

电话：

真实性声明：

申办方保证以上信息的真实性及准确性，如发现信息不属实，将不予立项。

填表人：              

                                                                                                                  申办方公章  

年       月      日     

以下由临床试验机构填写 

机构办公室初审：

         □同意立项                    □不同意立项

机构办公室主任签字：        

     年     月     日

机构主任审核：

□同意立项                 □不同意立项

机构主任签字：        

年     月     日